Pflegegrade verstehen.Orientierung finden.

Aus drei Pflegestufen wurden fünf Pflegegrade

Seit dem 1. Januar 2017 gilt der heutige Pflegebedürftigkeitsbegriff. Er setzt gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen voraus, die voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Die Pflegebedürftigkeit orientiert sich nicht mehr an einem in Minuten gemessenen Hilfebedarf, sondern ausschließlich daran, wie stark die Selbständigkeit beziehungsweise die Fähigkeiten eines Menschen bei der Bewältigung des Alltags beeinträchtigt sind und er deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Es spielt dabei keine Rolle, ob die Selbständigkeit aufgrund von körperlichen oder psychischen Einschränkungen beeinträchtigt ist und welche Hilfeleistungen tatsächlich erbracht werden. Bewertet wird nur noch, ob die Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann. Statt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es fünf Pflegegrade. Die Feststellung von eingeschränkter Alltagskompetenz entfällt, da diese bei der Begutachtung zur Feststellung des Pflegegrades bereits berücksichtigt wird.

Welche Lebensbereiche werden begutachtet?

Beim Erfassen des Pflegegrades werden sechs Lebensbereiche betrachtet und unterschiedlich gewichtet:

Mobilität

Wie selbstständig kann sich der Mensch fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Ist das Fortbewegen in der Wohnung möglich? Wie sieht es mit Treppen steigen aus?

Verhaltensweisen und psychische Problemlage

Wie häufig benötigt jemand Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, beispielsweise bei aggressivem oder ängstlichem Verhalten?

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Wie findet sich jemand örtlich und zeitlich zurecht? Kann der Betroffene für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann der Mensch Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?

Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Welche Unterstützung braucht der Mensch im Umgang mit seiner Krankheit und bei Behandlungen? Wie oft ist Hilfe bei Medikamentengabe, Verbandswechsel oder bei Arztbesuchen notwendig?

Selbstversorgung

Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken, beim An- und Ausziehen?

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Wie selbstständig kann der Mensch noch den Tagesablauf gestalten und planen oder Kontakte pflegen?

Auswertung der Begutachtung

Alle sechs im Zuge der Pflegegrad-Feststellung begutachteten Bereiche enthalten jeweils mehrere Einzelkriterien. Für jedes erhobene Kriterium werden Punkte vergeben. Die Höhe der Punkte orientiert sich daran, wie sehr die Selbständigkeit eingeschränkt ist oder die Fähigkeiten noch vorhanden sind. Grundsätzlich gilt: Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender die Beeinträchtigung. Alle vergebenen Punkte innerhalb eines Bereiches werden zusammengezählt und gewichtet. Denn entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag fließen die Ergebnisse aus den einzelnen Bereichen unterschiedlich stark in die Berechnung des Pflegegrades ein.

Der Bereich „Selbstversorgung“ wird mit 40 Prozent und „Mobilität“ mit 10 Prozent gewichtet. „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ und „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ zählen zusammen mit 15 Prozent; dabei geht nur der höhere der beiden gewichteten Werte ein. Der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen zählt mit 20 Prozent, die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent. Aus den gewichteten Punkten ergibt sich der Pflegegrad. Für Pflegegrad 1 sind grundsätzlich mindestens 12,5 Gesamtpunkte erforderlich; zusätzlich müssen die gesetzlichen Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sein.

Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:

Pflegegrad 1

12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 2

27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 3

47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 4

70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 5

90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung). Bei besonderen Bedarfskonstellationen kann Pflegegrad 5 auch unterhalb von 90 Punkten zuerkannt werden. Für Kinder gelten altersbezogene Besonderheiten; Kinder bis zu 18 Monaten werden nach den besonderen Regeln des § 15 Abs. 7 SGB XI beurteilt.

Wie erhält man einen Pflegegrad?

Der jeweilige Pflegegrad wird auf der Grundlage eines seit 1.1.2017 gültigen Begutachtungssystems ermittelt. Das seit 2017 geltende Begutachtungssystem erweitert den Blick auf den Menschen. Es werden nun viele Aspekte mit einbezogen. Beispielsweise die Fähigkeit Gespräche zu führen und Bedürfnisse mitzuteilen sowie die Unterstützung beim Umgang mit Krankheit. Dies macht es möglich, Art und Umfang der Leistungen genauer auf den jeweiligen Bedarf abzustimmen. Der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen ist zum zentralen Kriterium für Pflegebedürftigkeit geworden und nicht mehr sein Hilfebedarf in Minuten bei einzelnen Verrichtungen. Mit dem neuen Begutachtungsverfahren werden die Beeinträchtigungen pflegebedürftiger Menschen, aber auch die Möglichkeiten, deren Selbständigkeit zu erhalten oder wieder zu erlangen, besser erfasst. Es wird klarer als bisher erkennbar, wo und wie Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen ansetzen müssen. Die Empfehlung im Pflegegutachten für eine Rehabilitationsmaßnahme führt unmittelbar zu einem Rehabilitationsantrag, sofern die pflegebedürftige Person zustimmt.

So können Sie ein Pflegegrad beantragen

Stellen Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer zuständigen Pflegekasse; dies ist auch telefonisch möglich. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MD) oder andere unabhängige Gutachter mit der Begutachtung. Bei privat Versicherten ist der Antrag an das Versicherungsunternehmen zu richten; die Begutachtung übernimmt dort Medicproof. Die Begutachtung findet in der Regel im Wohnbereich statt. Unter den gesetzlichen Voraussetzungen ist auch eine telefonische oder videotelefonische Begutachtung möglich. Ein Krankenhausaufenthalt bedeutet nicht automatisch, dass die Begutachtung verschoben werden muss: Für dringende Fälle gelten verkürzte Begutachtungsfristen.

Die Pflegekasse muss ihre Entscheidung grundsätzlich spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen. Dies ist eine Entscheidungsfrist und keine pauschale Frist von vier Wochen für die Ankündigung eines Begutachtungstermins. In dringenden Fällen gelten besondere Begutachtungs- und Entscheidungsfristen.

Kann die Pflegekasse eine Verzögerung nicht vertreten, ist der Fristlauf während dieses Hinderungsgrundes gehemmt. Muss danach ein neuer Begutachtungstermin vereinbart werden, bleibt die Frist nach der seit 2026 geltenden Regelung bis zum Ablauf von 15 Arbeitstagen nach Kenntnis des Medizinischen Dienstes oder der Pflegekasse vom Wegfall des Hinderungsgrundes gehemmt. Auch zwingend erforderliche, noch fehlende Unterlagen können den Fristlauf unterbrechen (§ 18c SGB XI).

Übergang von Pflegestufen in Pflegegrade

Versicherte, die am 31. Dezember 2016 bereits die Voraussetzungen für laufende Leistungen erfüllten, wurden zum 1. Januar 2017 ohne neue Antragstellung und ohne erneute Begutachtung in Pflegegrade übergeleitet. Die folgende Übersicht beschreibt diese historische Umstellung. Heute werden Pflegegrade anhand der geltenden Begutachtungskriterien festgestellt.

• Damals ohne Pflegestufe, aber mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz: Überleitung in Pflegegrad 2
• Damals Pflegestufe I ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz: Überleitung in Pflegegrad 2
• Damals Pflegestufe I mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz: Überleitung in Pflegegrad 3
• Damals Pflegestufe II ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz: Überleitung in Pflegegrad 3
• Damals Pflegestufe II mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz: Überleitung in Pflegegrad 4
• Damals Pflegestufe III ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz: Überleitung in Pflegegrad 4, bei anerkanntem Härtefall in Pflegegrad 5
• Damals Pflegestufe III mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz: Überleitung in Pflegegrad 5. Für die Umstellung galten gesetzliche Besitzstandsregeln zum Schutz bereits bezogener Leistungen.

Was ist zu tun, wenn der Antrag auf Einstufung in ein Pflegegrad abgelehnt wurde?

Legen Sie unter Beachtung folgender Punkte einen Widerspruch bei der zuständigen Pflegekasse ein:

• Erklären Sie den Widerspruch schriftlich oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse. Für eine elektronische Einlegung müssen die gesetzlichen Formvorgaben erfüllt sein; eine einfache E-Mail genügt dafür nicht.

• Erläutern Sie, welche Beeinträchtigungen Ihrer Selbstständigkeit oder Ihrer Fähigkeiten im Bescheid beziehungsweise Gutachten nicht ausreichend berücksichtigt wurden.

• Bitten Sie bei Bedarf um Akteneinsicht und um das Gutachten. Die Pflegekasse übersendet es grundsätzlich bereits mit dem Bescheid, sofern Sie der Übersendung nicht widersprochen haben.

• Der Widerspruch muss grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids eingehen. Ein Monat ist nicht dasselbe wie vier Wochen. Beachten Sie die Rechtsbehelfsbelehrung; bei fehlender oder unrichtiger Belehrung sowie bei Bekanntgabe im Ausland gelten besondere Fristen. Bewahren Sie einen Nachweis über den rechtzeitigen Eingang auf.

• Einen schriftlichen Widerspruch unterschreibt die pflegebedürftige Person selbst oder eine zur Vertretung berechtigte Person, beispielsweise ein Bevollmächtigter oder ein rechtlicher Betreuer im entsprechenden Aufgabenbereich.

Quellen: SGB XI, Sozialgerichtsgesetz und Bundesministerium für Gesundheit; siehe weiterführende Links.